新業(yè)態(tài)保險(xiǎn)理賠亂象叢生

4月28日，北京金融法院通報(bào)了8起依法保障新業(yè)態(tài)勞動(dòng)者保險(xiǎn)權(quán)益的典型案例，新業(yè)態(tài)保險(xiǎn)領(lǐng)域存在的諸多問(wèn)題隨之浮出水面，引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。

營(yíng)業(yè)貨運(yùn)司機(jī)魏某通過(guò)網(wǎng)絡(luò)投保平臺(tái)購(gòu)買了意外傷害險(xiǎn)，發(fā)生事故后保險(xiǎn)公司卻以魏某未如實(shí)告知職業(yè)分類為由拒賠。然而，北京金融法院審理發(fā)現(xiàn)，該平臺(tái)投保流程竟未設(shè)置被保險(xiǎn)人職業(yè)選項(xiàng)，投保須知也未提供可查看的職業(yè)分類明細(xì)。

無(wú)獨(dú)有偶，在眾包騎手意外險(xiǎn)理賠糾紛中，保費(fèi)由騎手田某支付，投保人卻是平臺(tái)合作商某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司。田某猝死后，保險(xiǎn)公司稱投保人為經(jīng)紀(jì)公司且已向其解釋猝死免責(zé)條款。北京金融法院剖析多層商業(yè)嵌套，認(rèn)定實(shí)際投保人為田某，猝死保險(xiǎn)金條款為隱性免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司向平臺(tái)控股的經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)行免責(zé)提示告知對(duì)田某無(wú)效，最終判令保險(xiǎn)公司賠償受益人周某保險(xiǎn)金60萬(wàn)元。

此外，一些保險(xiǎn)公司為彌補(bǔ)產(chǎn)品適配性不足，在備案條款外增設(shè)特別約定條款規(guī)避責(zé)任。如某保險(xiǎn)公司在雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款基礎(chǔ)上，增加“保險(xiǎn)責(zé)任僅限交通事故”的特別約定并以此拒賠。北京金融法院副院長(zhǎng)宋毅指出，這些特別約定多由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單方提出，投保人未參與磋商，若投保時(shí)未充分告知風(fēng)險(xiǎn)和權(quán)益，對(duì)實(shí)際投保人則不產(chǎn)生效力。

部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還存在“寬進(jìn)嚴(yán)出”現(xiàn)象，核保時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，理賠時(shí)卻以未如實(shí)告知義務(wù)為由拒賠。同時(shí)，一些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未履行或未充分履行提示告知義務(wù)，使得投保人對(duì)保險(xiǎn)專業(yè)概念的理解不充分，甚至出現(xiàn)購(gòu)買與其投保預(yù)期不匹配產(chǎn)品的情形。

“現(xiàn)有保險(xiǎn)產(chǎn)品多基于傳統(tǒng)勞動(dòng)關(guān)系設(shè)計(jì)，而新業(yè)態(tài)以靈活就業(yè)、按單計(jì)酬為主，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)存在缺陷，適配性不足，無(wú)法有效覆蓋勞動(dòng)者的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。”宋毅指出，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在新業(yè)態(tài)保險(xiǎn)產(chǎn)品精算模型構(gòu)建、差異化條款設(shè)計(jì)及動(dòng)態(tài)費(fèi)率厘定等技術(shù)層面面臨諸多挑戰(zhàn)。

針對(duì)審判中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，北京金融法院建議，對(duì)于實(shí)質(zhì)由新業(yè)態(tài)勞動(dòng)者負(fù)擔(dān)保費(fèi)且投保與其人身利益直接相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將其明確列為投保人。同時(shí)，制定標(biāo)準(zhǔn)化理賠指南，明確理賠所需材料和流程，實(shí)現(xiàn)線上快速定損和賠付。此外，要加強(qiáng)信息披露，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)推動(dòng)保險(xiǎn)條款透明化，銷售環(huán)節(jié)用通俗易懂的語(yǔ)言和簡(jiǎn)明有效的說(shuō)明方式，向投保人充分披露承保范圍、核保、理賠條件、免責(zé)事由等關(guān)鍵信息。

當(dāng)前，新業(yè)態(tài)存在一些保險(xiǎn)空白，如網(wǎng)約代駕司機(jī)代駕過(guò)程中發(fā)生事故造成第三者傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，目前主要依靠非車險(xiǎn)類責(zé)任險(xiǎn)保障。北京金融法院呼吁保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大產(chǎn)品創(chuàng)新供給。宋毅建議，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要強(qiáng)化在保險(xiǎn)條款設(shè)置與完善、保險(xiǎn)費(fèi)率厘定數(shù)據(jù)支持等方面的作用，加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)秩序，同時(shí)充分發(fā)揮專業(yè)調(diào)解力量，前置化解決新業(yè)態(tài)保險(xiǎn)糾紛。

●維權(quán)指南

牢記“三早三全”

北京金融法院立案庭法官王思思提醒，消費(fèi)者在購(gòu)買新業(yè)態(tài)保險(xiǎn)產(chǎn)品及遭遇拒賠時(shí)需注意諸多事項(xiàng)。

投保時(shí)，要注重核查合同主體與資質(zhì)，解讀分析保險(xiǎn)條款關(guān)鍵要素，尤其是與勞動(dòng)者職業(yè)類別緊密相關(guān)的專屬事項(xiàng)，如外賣員要確認(rèn)保險(xiǎn)是否覆蓋“高溫中暑”“暴雨路滑摔倒”等職業(yè)特有風(fēng)險(xiǎn)。

若遭遇保險(xiǎn)拒賠，訴訟前要做好三點(diǎn)：一是充分搜集和固定證據(jù)，包括用工關(guān)系證明（平臺(tái)用工協(xié)議、工資流水與轉(zhuǎn)賬記錄、工作痕跡等）、事故責(zé)任與損害證明（事故現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)、報(bào)警記錄、醫(yī)療費(fèi)與損失證據(jù)、誤工證明等）；二是注重法律咨詢；三是把握時(shí)效，按協(xié)商優(yōu)先、調(diào)解介入、仲裁、訴訟的順序選擇維權(quán)路徑。

維權(quán)過(guò)程中要避免過(guò)激行為，謹(jǐn)慎簽署文件，理性評(píng)估成本，做到“三早三全”，即早取證、早協(xié)商、早咨詢、全證據(jù)、全渠道、全聯(lián)動(dòng)。