《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于印發(fā)〈長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）〉的通知》政策解讀

為規(guī)范長期護理保險制度試點，加強長期護理保險失能等級評估管理，更好保障參保人合法權(quán)益，近日，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號，以下簡稱《管理辦法》）。

一、為什么要出臺《管理辦法》？

長期護理保險失能等級評估是長期護理保險制度機制的重要組成部分，是管理運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。規(guī)范統(tǒng)一評估管理，是科學(xué)實施評估、確保參保群眾公平享受待遇的基本保障；是精準識別保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是堅持基本保障目標、確保制度長遠可持續(xù)的重要支撐。

在推進制度建設(shè)過程中，國家高度重視加強評估管理工作。試點地區(qū)積極探索，因地制宜形成評估管理辦法。但由于各地基礎(chǔ)條件不同，評估工作差異度較大，評估管理規(guī)范性不足。為促進統(tǒng)一規(guī)范，國家醫(yī)保局會同財政部，在系統(tǒng)梳理試點做法、總結(jié)提煉有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，研究形成《管理辦法》，明確評估管理工作統(tǒng)一要求，以規(guī)范化管理推進試點高質(zhì)量發(fā)展。

二、《管理辦法》主要包括哪些內(nèi)容？

《管理辦法》明確了適用范圍、遵循原則、各級醫(yī)保部門職責(zé)等，具體從以下5方面對評估實施作出規(guī)定：

一是對開展評估的機構(gòu)實行定點管理。明確采取簽訂評估服務(wù)協(xié)議方式，確定權(quán)責(zé)。強調(diào)定點評估機構(gòu)不得同時承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護理服務(wù)工作，不得同時承擔(dān)經(jīng)辦工作。鼓勵支持發(fā)展獨立的評估機構(gòu)，對暫不具備實施條件的作出了過渡性措施安排。

二是對實施評估的人員明確基本條件。明確評估人員包括評估員和評估專家，規(guī)定了兩類評估人員的職責(zé)和應(yīng)具備的基本條件。從建立評估人員庫、健全規(guī)范化培訓(xùn)機制、嚴格評估操作規(guī)范等方面對評估人員管理提出要求。

三是對評估使用的標準作出統(tǒng)一規(guī)定。明確國家制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標準，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行。探索建立評估結(jié)果跨部門互認機制。

四是對評估遵照的流程予以規(guī)范明確。明確評估流程包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、提出結(jié)論、公示與送達等5個環(huán)節(jié)，對每個環(huán)節(jié)具體實施作出細化規(guī)定。對評估終止情形、評估結(jié)論有效期、評估時限要求等作出規(guī)定。

五是明確其他評估情形和監(jiān)督管理等方面要求。對評估結(jié)論有異議、失能狀態(tài)發(fā)生變化等條件下，開展復(fù)評等其他評估情形作出具體要求。規(guī)定醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé)，明確不同違法違規(guī)情形的處理措施。

此外，對信息系統(tǒng)應(yīng)用、推動加強行業(yè)自律等作出規(guī)定。

三、《管理辦法》對長期護理保險制度綜合效能發(fā)揮，將產(chǎn)生哪些積極影響？

《管理辦法》出臺后，對于參保群眾待遇享受、長期護理保險制度建設(shè)、相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展等，將產(chǎn)生以下積極影響：

一是保障參保群眾公平享受待遇。通過進一步規(guī)范評估程序，增強評估結(jié)果準確性，有利于精準識別保障對象，確保群眾待遇應(yīng)享盡享。通過明確評估主體管理要求，推動評估實施的程序化、標準化，有利于客觀規(guī)范開展評估，確保群眾公平享受待遇。通過明確參與評估實施和管理的各方權(quán)責(zé)分工，厘清職責(zé)邊界，有利于強化監(jiān)督管理，優(yōu)化管理效能。

二是確保制度長遠可持續(xù)。通過加強評估管理，有利于立足制度基本保障目標，把好待遇入口關(guān)，防范服務(wù)濫用。通過促進評估管理規(guī)范化，有利于提升治理能力和效能，提高制度保障績效。通過推動評估管理工作全國統(tǒng)一，有利于促進試點統(tǒng)一規(guī)范，推動制度在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。

三是推動相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展。通過引入獨立評估機構(gòu)，促進社會力量參與，有利于保證市場公平競爭和有序發(fā)展。通過明確評估人員管理要求，加強評估專業(yè)人員隊伍管理，有利于推動評估隊伍規(guī)范化職業(yè)化建設(shè)。通過規(guī)范評估實施，精準把握服務(wù)需求，有利于引導(dǎo)和促進服務(wù)體系規(guī)范有序發(fā)展。