《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于印發(fā)〈長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）〉的通知》政策解讀

為規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理，更好保障參保人合法權(quán)益，近日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》）。

一、為什么要出臺(tái)《管理辦法》？

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度機(jī)制的重要組成部分，是管理運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，評(píng)估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。規(guī)范統(tǒng)一評(píng)估管理，是科學(xué)實(shí)施評(píng)估、確保參保群眾公平享受待遇的基本保障；是精準(zhǔn)識(shí)別保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是堅(jiān)持基本保障目標(biāo)、確保制度長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)的重要支撐。

在推進(jìn)制度建設(shè)過程中，國(guó)家高度重視加強(qiáng)評(píng)估管理工作。試點(diǎn)地區(qū)積極探索，因地制宜形成評(píng)估管理辦法。但由于各地基礎(chǔ)條件不同，評(píng)估工作差異度較大，評(píng)估管理規(guī)范性不足。為促進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部，在系統(tǒng)梳理試點(diǎn)做法、總結(jié)提煉有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研究形成《管理辦法》，明確評(píng)估管理工作統(tǒng)一要求，以規(guī)范化管理推進(jìn)試點(diǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

二、《管理辦法》主要包括哪些內(nèi)容？

《管理辦法》明確了適用范圍、遵循原則、各級(jí)醫(yī)保部門職責(zé)等，具體從以下5方面對(duì)評(píng)估實(shí)施作出規(guī)定：

一是對(duì)開展評(píng)估的機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。明確采取簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議方式，確定權(quán)責(zé)。強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)不得同時(shí)承擔(dān)依評(píng)估結(jié)論而開展的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)工作，不得同時(shí)承擔(dān)經(jīng)辦工作。鼓勵(lì)支持發(fā)展獨(dú)立的評(píng)估機(jī)構(gòu)，對(duì)暫不具備實(shí)施條件的作出了過渡性措施安排。

二是對(duì)實(shí)施評(píng)估的人員明確基本條件。明確評(píng)估人員包括評(píng)估員和評(píng)估專家，規(guī)定了兩類評(píng)估人員的職責(zé)和應(yīng)具備的基本條件。從建立評(píng)估人員庫、健全規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制、嚴(yán)格評(píng)估操作規(guī)范等方面對(duì)評(píng)估人員管理提出要求。

三是對(duì)評(píng)估使用的標(biāo)準(zhǔn)作出統(tǒng)一規(guī)定。明確國(guó)家制定全國(guó)統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行。探索建立評(píng)估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制。

四是對(duì)評(píng)估遵照的流程予以規(guī)范明確。明確評(píng)估流程包括評(píng)估申請(qǐng)、受理審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、提出結(jié)論、公示與送達(dá)等5個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)具體實(shí)施作出細(xì)化規(guī)定。對(duì)評(píng)估終止情形、評(píng)估結(jié)論有效期、評(píng)估時(shí)限要求等作出規(guī)定。

五是明確其他評(píng)估情形和監(jiān)督管理等方面要求。對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議、失能狀態(tài)發(fā)生變化等條件下，開展復(fù)評(píng)等其他評(píng)估情形作出具體要求。規(guī)定醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé)，明確不同違法違規(guī)情形的處理措施。

此外，對(duì)信息系統(tǒng)應(yīng)用、推動(dòng)加強(qiáng)行業(yè)自律等作出規(guī)定。

三、《管理辦法》對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度綜合效能發(fā)揮，將產(chǎn)生哪些積極影響？

《管理辦法》出臺(tái)后，對(duì)于參保群眾待遇享受、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)、相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展等，將產(chǎn)生以下積極影響：

一是保障參保群眾公平享受待遇。通過進(jìn)一步規(guī)范評(píng)估程序，增強(qiáng)評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確性，有利于精準(zhǔn)識(shí)別保障對(duì)象，確保群眾待遇應(yīng)享盡享。通過明確評(píng)估主體管理要求，推動(dòng)評(píng)估實(shí)施的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于客觀規(guī)范開展評(píng)估，確保群眾公平享受待遇。通過明確參與評(píng)估實(shí)施和管理的各方權(quán)責(zé)分工，厘清職責(zé)邊界，有利于強(qiáng)化監(jiān)督管理，優(yōu)化管理效能。

二是確保制度長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)。通過加強(qiáng)評(píng)估管理，有利于立足制度基本保障目標(biāo)，把好待遇入口關(guān)，防范服務(wù)濫用。通過促進(jìn)評(píng)估管理規(guī)范化，有利于提升治理能力和效能，提高制度保障績(jī)效。通過推動(dòng)評(píng)估管理工作全國(guó)統(tǒng)一，有利于促進(jìn)試點(diǎn)統(tǒng)一規(guī)范，推動(dòng)制度在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。

三是推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展。通過引入獨(dú)立評(píng)估機(jī)構(gòu)，促進(jìn)社會(huì)力量參與，有利于保證市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)和有序發(fā)展。通過明確評(píng)估人員管理要求，加強(qiáng)評(píng)估專業(yè)人員隊(duì)伍管理，有利于推動(dòng)評(píng)估隊(duì)伍規(guī)范化職業(yè)化建設(shè)。通過規(guī)范評(píng)估實(shí)施，精準(zhǔn)把握服務(wù)需求，有利于引導(dǎo)和促進(jìn)服務(wù)體系規(guī)范有序發(fā)展。