讓家門口就醫看得上、看得起、看得好

14條措施以醫保支付杠桿撬動基層醫療機構發展
讓家門口就醫看得上、看得起、看得好

國家醫保局會同國家發展改革委、國家衛生健康委近日印發《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》，聚焦切實保障群眾在基層“看得上”“看得起”“看得好”病，提出14條具體措施，推動實現基層醫療衛生機構得發展、參保群眾得實惠、醫保基金可持續。

這些具體措施涵蓋哪些重點內容、如何發揮作用？國家醫保局、國家衛生健康委相關負責同志和專家等進行了解讀。

年度新增醫保基金可適當向基層傾斜

截至2025年，全國基層醫療衛生機構數量達到105.5萬個，基本實現城鄉基層醫療衛生服務全覆蓋。與群眾就近就便、多樣化、個性化的基本醫療衛生服務需求相比，對標建設分級診療體系要求，基層還是短板弱項，需要持續加大工作力度。“指導意見著眼于強基層、固基礎、保基本，以醫保支付杠桿作用為牽引，立足支持提高基層服務能力，夯實基層醫療衛生機構群眾健康‘守門人’和醫保基金‘守門人’功能。”國家醫保局醫藥服務管理司副司長徐娜表示。

更加有力保障基層基金收入。指導意見優化了醫保基金區域總額管理，在保障基金平穩運行的基礎上，通過優化總額編制結構，合理體現對基層的支持，年度新增醫保基金可適當向基層傾斜。完善緊密型醫共體總額付費，重點對醫共體總額、績效考核、結余留用等提出要求，明確醫共體結余分配要向基層傾斜。

國家衛生健康委衛生發展研究中心健康戰略與服務體系研究部副部長苗艷青認為，完善總額付費政策最大的亮點在于，明確醫共體通過精細化管理、強化健康管理、規范診療行為實現的當年醫保基金結余，不作為次年總額指標的調減因素。這一舉措徹底打消了醫共體“節約基金反而降低次年支付額度”的顧慮，引導其轉向“加強健康管理”，真正實現醫保基金效益與群眾健康效益的雙贏。

指導意見提出，更加有力推進適宜基層特點的支付改革。探索適宜基層的門診支付方式，鼓勵門診按人頭付費與慢病管理相結合、加強基層門診付費與家庭醫生簽約聯動，探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家醫團隊等措施。苗艷青認為，這種多元復合支付方式，將為基層醫防融合發展提供明確的政策導向和激勵保障。

以往，換藥、注射、輸液、采血等通用型價格項目，高級別醫療機構比基層收費標準高，指導意見針對性提出優化基層醫療衛生機構價格管理。國家醫保局價格招采司醫藥價格處處長蔣炳鎮表示，對這類項目，將鼓勵探索區域內不同等級醫療機構價格趨同。對于以設備物耗為主的檢查檢驗等價格項目，未來將縮小不同等級醫院的價格差距，推動醫療資源合理下沉。同時，對于一、二級手術，以及技術勞務占比較高、均質化程度較高的醫療服務價格項目，合理縮小不同等級醫院的價格差距，支持基層醫療機構提升常見病、多發病診療能力。

通過差別化待遇政策與長處方松綁，引導患者在基層就診

生活改善、交通便捷，即便是小病，有些群眾也想去大醫院就診。實際上，基層醫療機構能夠滿足這樣的就診需求，同時，高等級醫院也更應聚焦復雜病情的治療與科研。如何引導患者在基層就診就醫？

徐娜表示，指導意見給出了更有力的門診就醫保障政策，包括職工醫保普通門診費用政策范圍內支付比例不低于50%，居民醫保政策范圍內支付比例不低于50%，鼓勵有條件的地區向基層傾斜，支持基層對符合條件的慢病患者開具長期處方；落實住院差別化待遇政策，適當拉開不同級別醫療機構報銷比例；合理確定基層醫療衛生機構住院起付線等等。

“通過差別化待遇政策與長處方松綁雙管齊下，引導患者下沉基層，減輕慢病患者負擔。”首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院院長吳浩認為，一方面，基層看病報銷更多、自付更少，引導群眾首選基層就醫；另一方面，長處方松綁后，穩定期患者一次可取3個月藥量，既省去患者奔波之苦，也讓基層能放開手腳提供合理診療。

“基層沒好藥”也是患者選擇高級別醫院就診的原因之一。徐娜說，指導意見提出有力保障群眾基層用藥需求的舉措，包括健全“三級”醫療機構用藥銜接聯動機制和醫共體內藥品采購、配送、使用一體化管理機制，實現處方規范流轉、用藥需求精準匹配；擴大集采政策覆蓋面，擴大基層常見病、慢性病藥品采購、配備、使用范圍等。

國家衛生健康委基層司運行評價處處長胡同宇介紹，將通過加強銜接擴大基層用藥使用范圍，落實文件提出的醫共體內基層醫療衛生機構與牽頭醫院用藥目錄統一，納入鄉村一體化管理、村衛生室與鄉鎮衛生院用藥目錄統一。同時，要結合醫師下沉服務和患者上下轉診需求，突出重點人群和疾病，堅持“藥隨病走”，有針對性增加基層藥品配備，實現“同病同藥同治”。

個性化服務包滿足群眾多樣化需求，又調動醫生積極性

家庭醫生是群眾身邊的“健康管家”。指導意見明確，支持基層開展多元化家庭醫生簽約服務。因地制宜細化簽約基本服務包和個性化服務包。基本服務包中納入醫保的，按規定編碼和醫保支付；個性化服務包由簽約基層機構向縣級衛生健康部門備案后，由個人支付。

“當前家庭醫生簽約服務多局限于基本公衛與基礎醫療，居民簽約意愿較弱。明確支持基層開展多元化家庭醫生簽約服務，鼓勵定制、備案并收取個性化服務包費用，將為家庭醫生服務提質增效提供支撐。”北京市朝陽區太陽宮社區衛生服務中心副主任邵添誼表示。

吳浩認為，政策通過“公衛+醫保”資金聯動與“個性化服務包”創新，推動簽約服務從形式覆蓋邁向實質惠民。推出由個人付費的“個性化服務包”，既滿足群眾多樣化需求，又通過合理收入激勵調動了全科醫生的積極性。全科醫生通過固定服務對象、聚焦常見病種開展針對性技能訓練，其專業能力將快速提升。

苗艷青表示，有條件的地區可將醫保基金支付與群眾健康管理效果直接掛鉤。基層機構和家庭醫生團隊通過加強群眾健康宣教、規范慢性病隨訪管理、開展健康體檢等工作，提升群眾健康素養和健康水平，減少過度診療，從而實現醫保基金結余。而結余可用于激勵基層醫務人員，提高其收入水平，形成“健康管理越好、基金效益越高、機構發展越穩、醫務人員積極性越高”的良性循環。