《關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》政策解讀

為深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革有關決策部署，持續推進健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，不斷增強基本醫療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫后顧之憂，國家醫保局會同財政部、國家稅務總局印發了《關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2023〕24號，以下簡稱《通知》）。現對有關內容解讀如下：

一、2023年城鄉居民基本醫療保險籌資和待遇保障工作的具體安排是什么？

在籌資標準方面，《通知》統籌考慮經濟社會發展、醫藥技術進步、醫療費用增長和居民基本醫療保障需求等因素，按照全國人大審查通過的《關于2022年中央和地方預算執行情況與2023年中央和地方預算草案的報告》中“城鄉居民基本醫療保險人均財政補助標準提高30元，達到每人每年640元，并同步提高個人繳費標準”有關要求，明確2023年城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）籌資標準為1020元，其中人均財政補助標準達到每人每年不低于640元，個人繳費標準每人每年380元。同時要求統籌居民醫保和城鄉居民大病保險資金安排和使用，確保大病保險待遇水平不降低。在待遇保障方面，《通知》要求全面落實醫療保障待遇清單制度，促進制度規范統一、待遇保障均衡。主要包括三個方面，一是鞏固住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩定在70%左右。二是穩步提升門診保障水平。有條件的地區可將居民醫保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，繼續向基層醫療機構傾斜。統籌現有門診保障措施，加強保障能力。有條件的地區可逐步將門診用藥保障機制覆蓋范圍擴大到心腦血管疾病。三是加強居民醫保生育醫療費用保障，進一步減輕參保居民生育醫療費用負擔。此外，《通知》還要求有條件的省份繼續夯實相關工作基礎，穩步推進基本醫保省級統籌。

二、在扎實推進參保擴面、鞏固健全全民醫保方面有哪些具體要求？

《通知》要求實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環節，加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。一是切實做好學生兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，動員更多符合條件的人員參保。二是全面落實持居住證參保政策，對持居住證參加當地居民醫保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。三是創新參保繳費方式，加強部門協同，探索建立數據共享機制。四是健全激勵約束機制，將參保擴面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進連續參保繳費的約束措施。

三、如何進一步推動醫保助力鄉村振興？

為鞏固提升“基本醫療有保障”成果，穩定實現農村低收入人口和脫貧人口參保率達到99%以上，堅決守牢不發生因病規模性返貧底線，《通知》提出三項要求，一是優化分類資助參保政策，完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保臺賬，確保應參盡參、應繳盡繳、應保盡保。二是健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制，科學設定高額醫療費用負擔患者監測預警標準。三是加強部門協同，引導社會力量參與困難大病患者救助幫扶，推動形成多元化救助格局。

四、在醫保支付管理、醫藥集中采購和價格管理等方面有哪些具體安排？

在醫保支付管理方面，提出五項具體要求，一是加強醫保藥品目錄管理，完善和規范談判藥品“雙通道”管理，推動省域內“雙通道”處方流轉電子化，提升談判藥品供應保障水平。二是及時把符合條件的醫用耗材、醫療服務項目按程序納入當地醫保支付范圍，并加強支付管理。三是規范和強化民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片醫保準入管理，并動態調整。四是扎實推進按病組和病種分值支付方式改革，年底前70%統籌地區開展實際付費。五是統籌做好醫保支持“互聯網+”醫療服務醫保支付、支持中醫藥傳承創新發展有關工作。在醫藥集中采購和價格管理方面，提出四項具體要求，一是持續擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，嚴格集采量執行，促進醫療機構優先使用集采中選產品。二是持續完善醫藥集采平臺功能，提升藥品耗材“網采率”和集采平臺統一服務水平。三是持續推進實施全國醫藥價格監測工程，加強全國掛網藥品價格信息共享和價格查詢。四是做好醫藥價格和招采信用評價，開展醫療服務價格改革試點評估。

五、如何持續加強醫保基金監管和績效管理？

《通知》強調，2023年要繼續加強醫保基金監督管理，強化基金預算嚴肅性和硬約束。一是實施醫保基金監管安全規范年行動，做實基金常態化監管，持續開展飛行檢查。二是深入開展打擊欺詐騙保專項整治和醫保反欺詐大數據監管試點。三是加強監管隊伍和監管能力建設，加大典型案例公開曝光力度，開展醫保基金監管領域廉潔文化建設三年行動。四是加強醫保基金管理，全面實施醫保基金預算績效管理，做好醫保基金風險預警分析。

六、如何持續提升經辦管理服務水平？

《通知》對經辦管理服務提出四方面要求，一是健全醫保經辦服務體系，大力推進服務下沉，全面落實醫保經辦政務服務事項清單和操作規范，持續深化標準化規范化建設。二是落實基本醫保參保管理經辦規程，做好參保繳費動員，調動群眾參保繳費積極性，持續開展重復參保數據治理。三是實施一批醫保服務便民舉措，持續優化醫保關系轉移接續“跨省通辦”，穩步提高住院費用跨省直接結算率，推進5種門診慢特病費用跨省直接結算縣域可及。四是通過醫保經辦系統練兵比武活動，提高經辦服務水平。此外，在深化醫保信息平臺和數據應用方面，《通知》還要求依托全國統一的醫保信息平臺，深化醫保電子憑證、移動支付等便民服務應用，推進醫保數據基礎制度體系建設，強化數據賦能醫保管理、服務、改革能力。

為切實抓好組織實施，《通知》要求各地各有關部門壓實工作責任、強化部門協同、加大宣傳力度，確保各項政策措施落地見效，促進醫保高質量發展成果更好惠及參保群眾。