《國家醫療保障局關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》政策解讀

為更好維護參保人員利益，保障基金安全，加快推進醫療保障基金智能審核和監控工作，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，織密織緊基金監管防線，國家醫保局印發了《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發〔2023〕25號，以下簡稱《通知》）。

一、為什么要專門出臺《通知》進一步推進醫保基金智能審核和監控工作？

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全。習近平總書記多次就維護醫保基金安全作出重要指示批示，明確要求加強醫保基金監管。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）等文件均對加強醫保基金智能審核和監控工作提出明確要求。國家醫保局貫徹落實黨中央、國務院文件精神，創新基金監管方式，全面建立智能監控制度并推進智能監控常態化，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控，實施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態化開展醫保數據篩查分析。

從必要性上看，當前醫保基金監管面對眾多監管對象、龐大的資金量，以及海量的結算數據，靠過去的人海戰術、手工審核、人工監管不能適應新形勢的需要。醫保基金智能審核和監控是醫保部門日常審核結算的必備工具，也是信息化時代醫保基金監管的重要手段，更是有效守護好群眾“看病錢”的重要技術支撐。通過日常調研發現各地智能監管子系統建設應用進度不平衡，應用成效差異較大，國家1.0版智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡稱“兩庫”）落地應用進展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進力度，推動地方醫保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應用，科學劃分事前、事中、事后流程，壓實責任，調動醫藥機構使用積極性，鼓勵定點醫療機構開展事前提醒和預警，前移監管關口，幫助醫療機構強化自我管理，規范醫療服務行為，實現“源頭治理”和全流程監管。

從可行性上看，加快推進智能審核和監控工作具有較好信息化條件和業務基礎。一方面，全國統一的醫保信息平臺全面建成，實現了醫保業務編碼標準、數據規范、經辦服務等的全面統一，國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，醫保部門與定點醫藥機構等單位信息的全面共享，全國醫保信息平臺記錄、收集、匯總醫保全流程數據，實現同數同源，提高醫保信息的真實性、準確性、全面性。依托全國統一的醫保信息平臺，智能監管子系統為監管工作賦能增效，通過開展大數據全方位、全流程、全環節智能監控，不斷提升醫保智能監管能力和監管效能，促進基金安全高效、合理使用。另一方面，2019年以來在全國32個城市開展智能審核和監控示范點建設，并及時總結試點工作的成效和經驗；于2022年3月制定印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》（醫保發〔2022〕12號），為各地醫保部門開展“兩庫”建設提供根本遵循；經過充分論證，于2023年5月公開發布國家1.0版“兩庫”，形成全國統一規范的“兩庫”框架體系，并在醫保信息平臺智能監管子系統完成部署應用。這些工作都為進一步加快推進醫保基金智能審核和監控工作夯實了基礎。

二、《通知》包含哪些內容？

《通知》共6部分內容。

一是明確目標任務。到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為，加強協議處理與行政監管、經辦核查與行政執法的銜接，初步實現全國智能監控“一張網”。到2025年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

二是加強“兩庫”建設和應用。要求各地準確把握“兩庫”建設重點，賦予各級醫保部門充分自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識，自主設定規則參數、指標、閾值、應用場景等。要求各統籌地區醫保部門綜合考慮規則運行邏輯、監管目標、效果強度，以及檢出“可疑”醫保基金結算清單數量與實際工作情況相匹配，督促定點醫藥機構提高申訴、復核能力，合理確定上線規則數量和相關指標、閾值，做到成熟一條應用一條。

三是優化智能審核和監控流程。科學劃分事前、事中、事后流程，以醫保基金審核結算為中心節點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。鼓勵定點醫藥機構對接智能監管子系統或在系統中嵌入規則，開展事前提醒。

四是推動經辦機構全面智能審核。要求各級經辦機構以統籌區為單位，使用智能監管子系統全面審核定點醫藥機構申報的費用，實現醫保基金支付智能審核全覆蓋，嚴把醫保基金安全的第一道防線。建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環節審核重點、辦理時限。與協議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫藥機構主動對接智能監管子系統。

五是拓展智能監控應用場景。適應新形勢的變化，做好門診共濟保障機制改革定點醫藥機構監管，加強DRG/DIP支付方式下醫保基金智能審核和監管，應用新技術賦能基金監管，要求各級醫保部門綜合應用醫療保障智能審核監控和大數據分析手段，實現線索發現、調查取證、違規處理、結果應用等監管環節線上線下相結合，形成全流程閉環監管。

六是提出工作要求。包括加強組織領導、健全工作機制、夯實數據基礎、做好溝通宣傳等內容。要求加強行政監管、信息化建設、經辦實施的工作協同。健全數據安全工作機制，嚴格按照相關法律法規要求，提高信息安全防護和應急處置能力，確保網絡信息安全。

三、全面推進醫保基金智能審核和監控對定點醫藥機構內部管理工作將帶來哪些積極影響？

《通知》明確要求，醫保基金智能審核和監控工作與協議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫藥機構主動對接智能監管子系統，系統對接情況與定點醫藥機構年度考核等掛鉤。探索對于主動加強智能監管系統應用、開展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場檢查頻次等政策。醫保部門對定點醫藥機構的監管與其內部管理是互相促進的關系。智能審核和監控只是監督檢查的手段，根本上是為了督促醫療機構合理診療、規范診療，確保醫保基金每一分錢都花在為人民群眾看病就醫的“刀刃上”。

建設全國統一、規范實用、公開透明的智能審核和監控體系及標準，明確劃出監管紅線，通過信息化系統的對接，將智能監控延伸到醫院端，發揮事前提醒作用，防患于未然。事前提醒重點是嚴格實名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監控，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫院發現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問題，進一步完善內部管理制度。對整個醫療行業而言，有利于規范執業行為，營造風清氣正的行業環境，有利于促進行業的健康良性發展，同時，阻止醫保基金違規支出，支持醫院開展更有價值的醫療技術，推動醫療收入結構調整，更加體現醫務人員和醫療的價值，促進醫院提升綜合實力、高質量發展。

總體上看，醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。目前，越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，減少違規行為發生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核和監控系統已經成為醫療機構安全規范使用醫保基金的“第一道防線”。

四、全面推進醫保基金智能審核和監控對人民群眾看病就醫是否產生影響？

總的來說，醫保部門開展基金監管工作尊重臨床，不影響正常就醫看病。通過智能化監管手段加強醫保基金監管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障人民群眾看病就醫的權利。智能監控對參保人來說是“無感”的，也不會對正常看病就醫行為產生影響。對于明確的違法違規，要加強監管和干預，逐步實現對可剛性約束的違法違規問題自動攔截；對于涉及醫療合理類的問題，各地醫保部門在論證和應用規則時要充分聽取醫藥機構的意見建議，在系統檢出疑點問題后，要及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，充分聽取醫藥機構申訴意見并經必要的復審、合議、終審等程序后確定是否支付。

歸根結底，醫保基金監管的最終落腳點是希望通過智能審核和監控系統的應用，將基金監管關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫療機構強化自我管理、激發內生動力、增強行業自律、自覺規范醫療服務行為，真正實現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規范合理的醫療服務。