《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）》政策解讀

為規范長期護理保險護理服務機構定點管理，保障享受待遇的長期護理保險參保人員合法權益，近日，國家醫保局印發了《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。

一、《辦法》出臺的背景是什么？

長期護理保險護理服務機構（以下簡稱長護服務機構）作為長期護理服務的供給主體，是保障參保人員獲得高質量服務的重要支撐，也是長期護理保險基金支付的主要對象。《國家醫保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）明確要求，探索完善對護理服務機構和從業人員的協議管理和監督稽核制度。加強長護服務機構定點管理，是規范長護服務機構服務行為，提高長期護理保險基金使用效能，推動長期護理服務專業化、規范化的基礎性工作。

國家醫保局堅決貫徹落實黨的二十屆三中全會“加快建立長期護理保險制度”的決策部署，在梳理總結前期試點經驗基礎上，研究制定《辦法》，進一步明確了長護服務機構定點管理的具體要求，為機構定點管理提供依據和規范，推動定點管理更加規范統一，為建立長期護理保險制度提供配套支撐。

二、制定《辦法》的總體考慮是什么？

在制定《辦法》過程中，我們針對當前長期護理保險的發展現狀，立足保障參保人員權益、統籌支持養老產業發展，明確了定點管理的基本原則：一是堅持寬進嚴管。立足當前長護服務機構總體供給不足、亟需培育的現狀，對機構定點管理申請堅持從寬原則，體現了支持養老服務體系建設的要求。機構成為定點后，重點督促其從嚴加強內部管理，嚴格基金使用情況監督。二是突出運用信息化管理手段。適應數字化發展趨勢，明確機構需具備信息化條件，按照“一人一檔”的原則建立護理服務文書電子檔案，按規定向統籌地區醫療保障經辦機構據實傳送長期護理保險相關全量數據信息。三是尊重試點實際預留政策空間。考慮長期護理保險從試點到全面建制的探索實踐，《辦法》采取試行的實施方式，既尊重實際，也為以后進一步修改完善預留空間。

三、《辦法》的主要內容是什么？對定點管理提出了哪些具體要求？

《辦法》共7章52條，第一章總則、第二章定點長護服務機構確定、第三章定點長護服務機構運行管理、第四章經辦服務管理、第五章定點長護服務機構動態管理、第六章監督管理、第七章附則。

在定點機構確定方面，對資源規劃、機構類型、申請條件、申請程序等作了規定，并對分支機構（站點）申請定點管理明確了相應規定。在運行管理方面，對定點長護服務機構的協議履行、服務內容、服務規范、信息管理、行業自律、價格收費、基金使用、內部管理等提出了明確要求。在動態管理方面，明確了機構信息變更、協議續簽、協議中止、協議解除的管理要求，并對統籌地區醫療保障經辦機構的工作責任予以細化。在經辦服務管理方面，明確了統籌地區醫療保障經辦機構的工作職責、管理內容、管理方式等。在監督管理方面，區分了醫保行政部門和經辦機構的監管職責劃分，明確了各自監管的重點內容和管理方式。

四、《辦法》對申請成為定點長護服務機構有什么要求？

《辦法》明確符合條件的養老機構、醫療機構及其他服務機構可以申請成為定點長護服務機構，條件主要包括：具備法人資格；配備與長護服務工作相適應的專業化隊伍和服務力量；具有符合長護服務協議要求的軟、硬件設備和相應管理制度；具備使用全國統一的醫保信息平臺、與醫保信息平臺進行對接等信息技術條件；符合長護服務相關的收費項目和收費價格政策規定；符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

符合上述條件的長護服務機構，可以自愿向統籌地區醫療保障經辦機構提出定點申請。申請受理后，經醫保部門綜合審核、社會公示，協商談判達成一致簽訂長護服務協議后，即可納入定點管理。

五、《辦法》對定點長護服務機構的退出機制有什么具體要求？

《辦法》明確由統籌地區醫療保障經辦機構對定點長護服務機構開展績效考核，重點加強事中、事后監管，在把好“入口”管理的基礎上，進一步規范退出要求，細化了定點長護服務機構協議中止、協議解除的具體情形。

如定點長護服務機構在協議履行中出現重大信息變更不及時、向醫保部門提供虛假信息或未按規定提供信息、損害基金安全或參保人員權益、未按規定落實整改要求、違反其他法律法規和規章規定或者協議約定等情形的，統籌地區醫療保障經辦機構將中止與定點長護服務機構的協議，協議中止期間發生的長護服務費用不予結算。

如定點長護服務機構在協議履行中出現超出執業許可范圍或地址開展服務、超出資質文件有效期或營業范圍、經營主體發生重大變化、法人或實際負責人（控制人）不能按規定履約、出現多次中止協議、服務行為中涉及虛假宣傳或利益誘導、拒不配合監督檢查、偽造變造長期護理服務資料數據、誘導協助騙保、自愿解除協議、違反法律法規或協議其他規定等情況的，統籌地區醫療保障經辦機構將解除與定點長護服務機構的協議，協議解除后發生的長護服務費用不予結算。

需要說明的是，無論是協議中止還是協議解除，其目的主要是為了規范定點長護服務機構服務行為，提升服務質量，從而更好保障參保人員合法權益。確保長期護理保險基金安全是醫保部門、定點長護服務機構、參保人員共同的責任，需要各方增進互信、相向而行，也需要定點長護服務機構加強自我管理和行業自律，廣泛接受群眾和社會監督，共同推動長期護理保險制度健康發展。