《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀

近日，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發了《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》（簡稱《工作方案》），在全國范圍啟動2024年醫療保障基金飛行檢查（簡稱飛行檢查）工作。現對有關內容解讀如下：

一、什么是飛行檢查？

飛行檢查是指醫療保障行政部門組織實施，對定點醫藥機構等開展的不預先告知的現場監督檢查。飛行檢查有三方面特點：一是“以上查下、交叉互查”。由被檢查地方的上一級醫保行政部門組織，采取下查一級、不同行政區域交叉互查的方式開展，檢查更加客觀公正。二是專業化程度較高。飛行檢查由醫保、財政、衛生健康、中醫藥等多部門聯合組織，同時開展醫保、醫療、醫藥、財務、信息等多個條線的監督檢查，“穿透式”“深入式”程度更高。三是檢查規模化集中化。飛行檢查組內分政策、醫療、財務、信息等工作小組，各小組間既各有分工又密切協作，實現區塊化、規模化、集中化檢查，工作效率更高。

2019年國家醫保局建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續組織200多個檢查組次，在全國范圍抽查定點醫藥機構近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫藥機構5000多家。總體看，國家和省級飛行檢查已累計追回醫保相關資金80多億元，產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規行為、挽回醫保基金損失、強化高壓震懾的積極效應，成為守護醫保基金安全的“利劍”。

二、以往飛行檢查中發現的主要問題有哪些？

從近年來飛行檢查情況看，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金主要有幾種情形：

一是重復收費、超標準收費、分解項目收費，約占所有違法違規使用醫保基金問題的36%；

二是串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，約占17%；

三是違反診療規范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫藥服務，約占14%；

四是將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算，約占14%；

此外，還存在分解住院、掛床住院，未按規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄資料等問題；少數定點醫藥機構還存在虛假診療、虛假購藥等問題。

三、2024年檢查地區和機構有哪些變化？

2024年，國家飛行檢查在覆蓋地區和機構方面，堅持以下原則：一是堅持地域廣覆蓋。飛行檢查將實現全國各省全覆蓋，并進一步增加抽查城市范圍。原則上，每個省份抽查城市數由以往每年每省1個增加為2個，其中各省省會城市必查。二是堅持機構類型全覆蓋。每省將同步檢查一定數量的公立定點醫療機構、民營定點醫療機構和定點零售藥店。三是首次開展“回頭看”。今年將從往年已經飛行檢查過的定點醫療機構中，抽取一定比例進行“回頭看”。這一措施的主要考慮是，避免已經查過的機構認為幾年內不會再查，在規范使用醫保基金方面產生懈怠思想，引導定點機構將加強內部管理、規范基金使用作為主動意識和自覺行動。

四、2024年飛行檢查重點內容有哪些？

重點檢查2022年1月1日—2023年12月31日期間醫保基金使用、管理及有關內部控制制度建設、實施等情況，必要時追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。

針對定點醫療機構。重點查處五個方面：一是聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規使用醫保基金行為，重點查處欺詐騙保問題。二是聚焦心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查并自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改。三是針對“回頭看”的定點醫療機構，重點關注以前年度檢查發現的問題是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦藥品耗材網采情況，重點關注公立醫療機構是否按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。五是針對收治跨省異地就醫患者，檢查是否存在違法違規使用醫保基金的行為。

針對定點零售藥店。重點查處三個方面：一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫保卡或醫保電子憑證。二是參與倒賣醫保藥品。三是串換藥品。將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品進行醫保結算，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目。

五、飛行檢查如何組織？包括哪幾個環節？

國家飛行檢查采取“國家組織、各省交叉、屬地配合”的模式開展。國家層面負責制定檢查方案，組織檢查工作，加強對檢查全過程的指導和監督，強化“以上查下”的工作力度。不同省之間通過隨機配組的方式進行交叉檢查。參檢省負責組織檢查力量，實施現場檢查；被檢省負責配合檢查的籌備、組織、實施，組織現場檢查前的自查自糾和檢查結束后處置整改，強化監督檢查的公平公正性。

在具體工作環節上，按照《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》要求，飛行檢查一般包括三個環節：

一是啟動。根據年度工作計劃、舉報線索、智能監控或大數據篩查線索、媒體曝光等，國家或省級醫保部門啟動飛行檢查。今年，國家醫保局還在歷年工作基礎上，總結了重點領域發現的違法違規使用醫保基金典型問題，在全國范圍組織定點醫療機構開展自查自糾，并將自查自糾情況列為飛行檢查重點內容，重在壓實定點機構規范使用醫保基金的主體責任。

二是檢查。飛行檢查組按照工作安排，陸續赴各省開展現場檢查、接受陳述申辯、進行溝通交流、形成檢查報告。

三是處理。被檢地醫保部門根據飛行檢查情況，報告處理進度、整改方案，處理完結后報送書面報告。國家醫保局完成工作總結。