《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》政策解讀

1.為什么要出臺《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》？

黨的十八大以來，我國基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%，參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，全民參保成果得到進一步鞏固。其中，居民醫(yī)保以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，覆蓋9億多參保人，成為發(fā)展中國家解決病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的典范，得到國際社會的高度贊譽。絕大多數(shù)群眾都能夠連續(xù)參保，為制度可持續(xù)運行作出了重要貢獻。

但是，在制度運行過程中，仍然存在一些問題。一是常住地參保仍有堵點。在城鎮(zhèn)化深化的背景下，人口跨區(qū)域頻繁流動，“七普”統(tǒng)計顯示，全國流動人口達到3.75億人，其中跨省流動人口約為1.25億人，廣大群眾對基本醫(yī)保參保服務(wù)更加便捷的需求迫切，越來越多的群眾希望在常住地參保。《指導(dǎo)意見》積極回應(yīng)群眾訴求，對就近便捷參保作出了針對性安排。

二是籌資待遇政策仍需完善。由于醫(yī)療費用持續(xù)上漲，居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準連續(xù)上漲，參保群眾希望完善居民醫(yī)保籌資機制；部分群眾缺乏共濟意識，身體健康時不愿參保，生病時選擇性參保，或中青年不參保，只給看病多花錢多的老人小孩參保。另外，連續(xù)參保群眾迫切希望得到一定激勵，每年沒病的人員也希望獲得一定政策傾斜。此次《指導(dǎo)意見》積極回應(yīng)群眾的合理訴求，有針對性地完善籌資和待遇政策，更好維護全體參保人的利益。

三是參保工作機制仍需健全。隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成投入使用，重復(fù)參保治理深入推進，全國參保數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)提升，但各地參保動員一線工作人員還是強烈希望能夠更加及時實現(xiàn)部門數(shù)據(jù)共享，健全部門協(xié)同機制。《指導(dǎo)意見》針對工作協(xié)同中存在的問題，著力強化數(shù)據(jù)共享機制、部門協(xié)同機制、參保繳費服務(wù)、宣傳動員機制，為實現(xiàn)更加精準擴面提供堅實的基礎(chǔ)支撐。

2.《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》包括哪些內(nèi)容？有什么特點？

《指導(dǎo)意見》堅持以人民為中心的發(fā)展思想，強化部門聯(lián)動，加快補齊短板，分類精準施策，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提高參保質(zhì)量，在高質(zhì)量發(fā)展中增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。主要特點：一是聚焦重點。在參保制度上，重點聚焦健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，創(chuàng)新提出一系列有效有力的工作機制，并放開放寬參保的戶籍限制。二是著眼長效。對部門信息共享、協(xié)同推動參保擴面、控制醫(yī)療費用不合理上漲作出了制度性安排。三是重視激勵。連續(xù)參保有激勵，沒看病沒花醫(yī)保基金的有獎勵，為斷保后的變動待遇等待期提供了修復(fù)機制，職工醫(yī)保個人賬戶共濟的范圍擴大，鼓勵有條件的地區(qū)加強門診保障等。

主要內(nèi)容有：一是完善激勵約束機制。提出對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或中斷繳費人員再參保的待遇等待期進行了明確，并為修復(fù)變動待遇等待期提供了途徑，這是居民醫(yī)保制度的重要完善。二是健全精準擴面機制。在全國推進建設(shè)“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，助力各地精準參保擴面。三是完善宣傳動員機制。廣泛動員各單位，創(chuàng)新形式，豐富載體，營造良好參保氛圍。四是強化部門協(xié)同機制。進一步明確政府相關(guān)部門在參保工作中的職責(zé)，強化工作聯(lián)動。五是完善信息共享機制。依托大數(shù)據(jù)、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)平臺推進信息共享，各部門協(xié)同推動參保擴面工作。六是建立組織領(lǐng)導(dǎo)機制。把堅持和加強黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿到參保各方面，各有關(guān)部門要按照職責(zé)分工，強化系統(tǒng)聯(lián)動。七是完善資金保障機制。各地區(qū)按規(guī)定落實經(jīng)費保障政策。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵，充分調(diào)動基層積極性。

3.《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》出臺后，參加基本醫(yī)保有哪些重大利好？

《指導(dǎo)意見》針對問題，明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯(lián)動、保障資金支持等機制，發(fā)布后，參保人可以享有五大紅利：分別是“放”，即進一步放開放寬參保的戶籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。提出超大城市要取消靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。“擴”，即擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬。“提”，即連續(xù)參加居民醫(yī)保人員提高大病保險最高支付限額。“獎”，即建立居民醫(yī)保基金零報銷人員的獎勵機制，次年提高大病保險最高支付限額。“便”，即更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)，推動更多村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點并直接結(jié)算，推動集采藥品在基層落地。

4.國家為什么要鼓勵居民參加基本醫(yī)保？參加基本醫(yī)保有什么好處？

目前，我國全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，建成了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。國家鼓勵居民參加基本醫(yī)保，是為了維護全體居民的健康權(quán)益。基本醫(yī)保不分年齡、不論病史地為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫(yī)療保障，確保廣大群眾能夠及時就醫(yī)，醫(yī)療費用能夠得到分攤，還能夠在大病時獲得救助，參加基本醫(yī)保能有效防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險。

我國的居民醫(yī)保好處多，具體體現(xiàn)在：一是成本低，我國居民醫(yī)保2023年度繳費標(biāo)準為不低于380元，平均每天1塊多錢，每月30多元，群眾能用低成本獲取對自己健康的保障；二是補助面廣，所有參保群眾都能享受國家財政補助，參保是自己交小頭（380元），國家補大頭（640元），每年財政補助達到6000多億元，對于生活困難的群眾，國家資助參保每年超過8000萬人；三是抵御疾病風(fēng)險有優(yōu)勢，2023年參加居民醫(yī)保人員平均住院率20.7%，而2023年全國居民醫(yī)保次均住院費用三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別為12765元、6205元、2943元，報銷金額三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別為6648元、3944元、2172元，居民平均報銷金額為4437元，10年居民醫(yī)保參保費用加起來都不及一次住院費用的報銷；四是綜合保障有優(yōu)勢，參加居民醫(yī)保后不僅享受基本醫(yī)保門診報銷、門慢特病報銷、住院報銷，還能同時享受大病保險，很多地方居民就醫(yī)自付金額達到一萬五千元以上，醫(yī)保就自動啟動大病保險費用分擔(dān)，因大病住院無需申請自動報銷，所以很多居民有收益卻沒感覺，困難人員還可以享受醫(yī)療救助；五是醫(yī)療保障服務(wù)好，除特殊情況外，參保人已無需拿著一堆票據(jù)來回奔波進行手工報銷，在醫(yī)藥機構(gòu)可以享受直接結(jié)算的便捷，可異地就醫(yī)，只需線上或線下提前備案，即可在外地就醫(yī)，可異地參保，越來越多的地方放開參保戶籍限制，大家可以憑居住證在常住地參加居民醫(yī)保。

5.有的青壯年認為自己身體好，沒有必要參加基本醫(yī)保，這種想法正確嗎？

基本醫(yī)保是一種社會保險，首先具有保險的屬性，是用來防范風(fēng)險的。雖然有的青壯年自我感覺身體健康，但是疾病的發(fā)生往往具有不確定性，而青壯年往往是家庭經(jīng)濟的頂梁柱，自己要是因病倒下，家庭將會面臨很大困難。疾病風(fēng)險每個群體都會面對，據(jù)衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒公布的數(shù)據(jù)，2018年25—34歲的住院率為11.1%，大約每9個人就有1個人在一年內(nèi)住院治療，次均住院費用也有7000多元，更不用說得大病，一旦生病會給個人、家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，基本醫(yī)保能夠防范風(fēng)險、減輕經(jīng)濟壓力。另外，基本醫(yī)保還具有社會化的屬性，醫(yī)保制度是社會互助的一種體現(xiàn)，當(dāng)前身體健康的群眾雖然暫時花費少，但是可以共濟給需要的群眾，自己老了病了的時候也需要社會的共濟，大家共同參與到醫(yī)保制度的運轉(zhuǎn)中，共同分擔(dān)風(fēng)險，今天我為人人，明天人人為我，保障整個社會的健康。因此，不論現(xiàn)在身體是否健康，按時參加醫(yī)保都是明智且必要的選擇。

6.文件對在常住地和就業(yè)地參保有什么新規(guī)定？

兒童參保方面，雖然現(xiàn)在絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)放開外地戶籍限制，中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可在常住地參保，但是仍然存在參保流程不暢等問題，而且還有極少數(shù)超大城市沒有放開兒童參保的戶籍限制，因此文件提出要推動外地戶籍中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參保工作，確保我國兒童及時便捷參保，能夠就近享受醫(yī)保待遇。

靈活就業(yè)人員參保方面，此次文件提出靈活就業(yè)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作，是通過落實持居住證參保政策規(guī)定，更好保障靈活就業(yè)人員就地就近參加職工醫(yī)保的權(quán)益。在現(xiàn)行政策下，靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保，也可以參加居民醫(yī)保。

7.大家都很關(guān)心職工醫(yī)保個人賬戶里的錢能不能給家里人用，請問《指導(dǎo)意見》出臺后，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟有什么新規(guī)定？

職工醫(yī)保個人賬戶里的錢可以給家里人用，“家庭共濟能參保，幫助老人幫助小”。此次文件的出臺，不僅肯定了職工醫(yī)保個人賬戶共濟的做法，還進一步優(yōu)化了原本的個人賬戶共濟政策。一是共濟范圍進一步擴大到近親屬。文件規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保的費用。其中按照《民法典》規(guī)定，近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。不僅如此，如果這些近親屬是參保人，還可以在報銷醫(yī)療費用時，使用關(guān)聯(lián)的職工醫(yī)保參保人的個人賬戶資金。二是共濟地域進一步擴大，今年年底前將力爭實現(xiàn)所有省份省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)個人賬戶共濟，明年將加快探索推動跨省個人賬戶共濟。需要說明的是，職工醫(yī)保個人賬戶里的錢可以共濟，但是卡（碼）不能共用。

8.《指導(dǎo)意見》對困難群眾有什么幫扶政策？

《指導(dǎo)意見》十分重視對困難群眾的幫扶，提出對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾參保按有關(guān)規(guī)定給予分類資助。過去3年，全國醫(yī)療救助資助參保人數(shù)一直穩(wěn)定在8000萬人以上，如果加上其他部門資助的參保人數(shù)，就有接近1億的人員享受到了各類參保資助，這里面特困人員享受全額資助參保，實際上就是“免繳費”，最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象享受定額資助，實際上就是“部分繳費”。國家通過醫(yī)療救助的托底政策，對困難人員參保切實給予保障。

9.《指導(dǎo)意見》是如何加強居民醫(yī)保參保人員的門診保障的？

我國基本醫(yī)保普遍建立了門診統(tǒng)籌，包括兩個方面，一是門診慢特病保障，比如常見的高血壓、糖尿病以及腫瘤門診放化療、透析等，參保人只需要按照參保地規(guī)定進行門診慢特病資格認定后就可以享受，報銷一般參照住院執(zhí)行；二是普通門診統(tǒng)籌，普通門診統(tǒng)籌按費用而非病種對門診醫(yī)療費用進行保障，居民醫(yī)保主要依托基層醫(yī)療機構(gòu)開展服務(wù)，報銷比例從50%起步。2023年，全國居民醫(yī)保門診慢特病待遇享受人次為3.4億人，享受門急診待遇達20.8億人次。政策出臺后，我們鼓勵有條件的地區(qū)把居民醫(yī)保每年新增籌資的一定比例用于加強門診保障，提高居民門診待遇，提高群眾的醫(yī)保獲得感，進一步實現(xiàn)“門慢門特有保障，門診治療更安心”。

10.為什么要設(shè)置居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵政策？

與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保非強制參保，自建立以來激勵機制相對欠缺。對連續(xù)參保、沒有生病、沒有發(fā)生醫(yī)保報銷的群眾缺少激勵政策。這次文件提出建立居民醫(yī)保的參保激勵政策，實施分類施策，鼓勵參保人員自我健康管理，鼓勵連續(xù)參保。需要說明的是，連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵每年分別可以獎勵至少1000元大病保險最高支付限額，累計提高額度每年最少可達到2000元。可以說“連續(xù)參保有獎勵，一年能獎兩千幾，集中參保別錯過，錯過獎勵就沒咯，斷保再續(xù)劃不來，補齊欠繳還等待。”

11.基金零報銷激勵，是當(dāng)年沒使用過醫(yī)保基金還是沒使用過大病報銷？

指導(dǎo)意見提出，基金零報銷激勵，獎勵的是當(dāng)年沒有使用過醫(yī)保基金的居民醫(yī)保參保群眾，即沒有使用過醫(yī)保基金報銷，包括門診、住院在內(nèi)的所有的醫(yī)療費用，才能在下一年享受報銷激勵。基金零報銷激勵每年可以享受不低于1000元的大病保險獎勵額度，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r適當(dāng)提高獎勵額度。

12.為什么連續(xù)參保激勵、基金零報銷激勵獎勵的是大病保險最高支付限額？

因為對參保群眾來說，大病是最容易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的。只要連續(xù)參保、基金零報銷，每年都可以享受增加后新的大病保險額度，等于每年額外獲得超過2000元的大病保險保障額度。使用了大病保險的獎勵額度后，零報銷激勵額度才會清零，重新計算。

13.獎勵額度清零時，是針對所有的獎勵額度嗎？

使用大病保險的獎勵額度后，只有零報銷獎勵額度清零，不針對連續(xù)參保激勵，只要連續(xù)參保并參加居民醫(yī)保滿4年，就一直可以享受連續(xù)參保這個激勵。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。

根據(jù)指導(dǎo)意見精神，如果當(dāng)年發(fā)生了大病報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的零報銷獎勵額度就會被清零，第2年重新開始計算零報銷獎勵額度。

14.為什么專門設(shè)定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費和斷繳人員的等待期？

醫(yī)保制度設(shè)置待遇等待期是適應(yīng)我國國情的需要。與很多國家的社會保險采取強制參保不同，我國居民醫(yī)保當(dāng)前還不是強制參保，設(shè)置等待期實際上是對所有參保人的保護。如果不采取必要的保護措施，就可能有部分人員選擇性參保繳費，在健康時不參保不繳費不做貢獻，在生病時參保繳費享受別人的貢獻，這對其他參保群眾來說是極不公平的。自感生病了再參保，用幾百元的繳費，平均報銷4437元，就意味著一個人一次住院就占了其他10多個人的便宜，嚴重損害全體參保人的權(quán)益。因此著眼制度長期可持續(xù)，需要對斷繳人員和未按時參保人員設(shè)定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保將不予報銷。而且這一規(guī)定有廣泛的實踐基礎(chǔ)，大多數(shù)的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已在居民醫(yī)保制度實踐中對斷繳人員和沒有在集中參保期繳費人員設(shè)置了待遇等待期。

15.為什么不允許斷保后再參保修復(fù)固定待遇等待期？

如果可以修復(fù)固定待遇等待期，就相當(dāng)于允許生病后再繳費，繳費后就可以馬上享受待遇，這樣就會增加選擇性參保風(fēng)險，讓選擇參保的群眾利用對自身健康狀況的信息優(yōu)勢，享受別人繳費對自己的貢獻，這對絕大多數(shù)遵守規(guī)定、正常連續(xù)參保人員來說非常不公平。如果允許在彩票開獎后繼續(xù)購買本期彩票，把一個不確定性的事情變成了確定性事件，那么先買者都成了付出者，而后買者全部都是受益者，顯然這種模式是不可能運轉(zhuǎn)下去的。如果大家都在彩票開獎后才買彩票，那必然中獎金額大幅低于投資金額，是一個鐵定損失的事情。

如果不設(shè)置待遇等待期，就會越來越多的人選擇在生病后才參保，花幾百元的錢，報銷上萬元甚至幾十萬元的醫(yī)保基金，最終損害的將是全體參保人的利益。

16.出臺居民醫(yī)保待遇等待期的政策后，2025年以前沒參保的群眾是否受影響？

不會受到影響，待遇等待期政策是從2024年繳費參加2025年基本醫(yī)保起開始執(zhí)行，即使以前沒參保，只要從2024年年底起每年都在集中征繳期參加居民醫(yī)保，就不會有待遇等待期。如果原來正常參保，但是2024年年底集中征繳期沒有參保繳費，那2025年就會有待遇等待期。所以，希望大家還是按時按規(guī)定參保。

17.群眾關(guān)心的繳費標(biāo)準到底怎么定？

完善居民醫(yī)保籌資政策是醫(yī)保改革發(fā)展的一個重要任務(wù)，國家醫(yī)保局、財政部正在抓緊研究相關(guān)政策，政策確定后我們會及時出臺專門的文件。完善籌資機制的方向是確定的，就是推進居民醫(yī)保繳費與社會經(jīng)濟發(fā)展水平、居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結(jié)構(gòu)。

需要特別說明的是，居民醫(yī)保自制度建立以來，財政補助就一直是重要的資金來源，去年各級財政對居民醫(yī)保的補助資金達到6000億元，人均財政補助標(biāo)準達到640元。隨著國家財力的增強，補助標(biāo)準還會提高。可以說“個人每天一塊一，享受財政六百七”，居民醫(yī)保對個人來說是性價比非常高的制度。

18.國家將如何推動參保宣傳？

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，每年9月份開展基本醫(yī)保參保集中宣傳活動，廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)等，創(chuàng)新宣傳形式，講好醫(yī)保故事，做好參保宣傳動員。同時積極依托社會力量，培養(yǎng)一批懂醫(yī)保、有熱情的宣講員、形象大使。

19.促進新生兒參保還有哪些新舉措？

《指導(dǎo)意見》提出，各級醫(yī)保部門將與公安、衛(wèi)生健康、人社部門配合，推動落實出生醫(yī)學(xué)證明、戶口登記、醫(yī)保參保等“出生一件事”，讓新生兒出生即可辦理醫(yī)保參保，簡化流程，很多地方已經(jīng)實現(xiàn)在醫(yī)院就地辦理醫(yī)保參保。

20.如何改善就醫(yī)體驗，提高參保獲得感？

改善參保群眾就醫(yī)體驗，是提高參保獲得感的重要支撐。《指導(dǎo)意見》作出了一系列安排，提升“兩個體系”，強化“一個管理”。

一是健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。現(xiàn)在三級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)總體上比較健全，重點在提升基層服務(wù)能力。下一步，要將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室及時納入醫(yī)保結(jié)算范圍，同時推動村衛(wèi)生室合理配備藥品，讓群眾在家門口就方便地就醫(yī)購藥。

二是健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。健全省、市、縣、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)）五級經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推進醫(yī)保領(lǐng)域高效辦成一件事。積極推廣醫(yī)保碼和移動支付等線上服務(wù)。要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務(wù)。鼓勵在商業(yè)銀行、商業(yè)保險機構(gòu)等設(shè)置醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點，延伸醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

三是加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，合理控制醫(yī)療費用增速，減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)。加大力度打擊欺詐騙保，幫群眾管好、用好醫(yī)保基金，讓醫(yī)保基金真正用于群眾看病買藥。