國家醫保局基金監管司有關負責人就公開發布第一批醫保基金智能監管規則和知識點工作答記者問

國家醫保局向社會公開發布第一批醫保基金智能監管規則和知識點。近日，基金監管司有關負責人就相關工作情況回答了記者提問。

一、公開發布智能監管規則和知識點有何重要意義？主要基于哪些考慮？

近年來，我們積極推進大數據和智能監管手段在基金監管工作中的應用。在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫保基金監管工作中，大數據篩查和智能監管發揮了重要作用，提供了有力的支撐。可以說，經過近年的探索和努力，智能監管已經成為醫保基金監管的重要方式，通過大數據和智能監管手段，不斷提升監管效率，提升監管的精準度。我們考慮，要將智能監管這一有效手段從事后的檢查、數據篩查，向事前提醒、事中審核進行延伸，實現監管關口前移，從源頭上減少違法違規使用醫保基金問題的發生。

近期，我們印發了《關于開展智能監管改革試點的通知》（醫保辦函〔2025〕40號），進一步推進監管改革試點，重點任務是堅持事前、事中、事后相結合，加快推進醫保基金智能監管子系統的建設應用，尤其是要把事前提醒模塊建設應用好，幫助定點醫藥機構和醫務人員規范涉及醫保基金使用的醫藥服務行為，規范醫保基金使用行為。

在開展智能監管事前提醒工作過程中，我們堅持實事求是，“兩條腿走路”。一方面，依托醫保信息平臺建設事前提醒模塊，允許所有定點醫藥機構免費接入、調用。另一方面，對于業務規模大、復雜程度高、信息技術實力強的大型醫療機構，我們通過智能監管的規則庫、知識庫（以下簡稱“兩庫”）的開放和共享，允許其直接將“兩庫”本地化部署、嵌入到HIS系統中，進一步提高事前提醒的效率和準確性。

“兩庫”是智能監管的工作核心。我們希望通過公布公開智能監管“兩庫”的規則和知識點，進一步幫助定點醫藥機構通過智能化的技術手段主動合規、持續合規，從而實現監管關口前移，從源頭上減少違法違規使用醫保基金行為發生，筑牢安全規范使用醫保基金“第一道防線”。

二、“兩庫”公開和事前提醒是如何幫助定點醫藥機構主動合規的？

不少定點醫藥機構和醫務人員反映，醫保政策較為復雜，難以全部準確掌握。因此，我們把一些醫保政策中明確的規則和要求，把一些實踐中定點醫藥機構容易出現的問題，內置到智能監管子系統的事前提醒模塊，這樣在醫務人員開處方的時候，一旦系統發現違規行為就會發出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經辦機構傳送結算單據前也可以進行預審和自查。

比如在就診環節的事前提醒，重點是落實實名制就醫購藥、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開藥等。通過身份識別，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符。對醫務人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開展醫療服務和計費收費。在向醫保部門申請審核醫保費用環節，可以調用規則對醫保基金結算單據進行預審、自查，減少錯誤申報和不合規費用的申報。

同時，定點醫藥機構還可以利用公開的智能監管規則和知識點開展自查自糾，對已完成醫保結算的費用進行自主篩查，發現違規問題后及時進行整改。

三、為確保智能監管規則和知識點科學精準、尊重醫學規律、尊重臨床實踐采取了哪些措施？

我們在制定發布智能監管規則和知識點的過程中，充分尊重醫學規律、尊重臨床實踐。本次公開發布前，我們廣泛征求了200余家醫療機構的意見。征求意見對象由各省級醫保局推薦，每個省份不少于5家，以本地區影響力較大的知名醫療機構為主，適當兼顧社會辦、中小醫療機構，共計200余家。征求意見對象具有廣泛性、權威性、代表性。對于定點醫藥機構基于臨床應用實際提出的意見建議，我們逐條組織論證、充分考慮，對合理化意見建議做到了能采盡采、應納盡納。

比如，對于“藥品區分性別使用”對應的知識點，部分定點醫療機構認為，部分藥品雖然在說明書中標注性別限制，但臨床上參考《超說明書用藥專家共識》，存在跨性別使用的情況，涉及藥品38種。如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊說明書“用于前列腺增生癥引起的排尿障礙”，一般應限定男性使用。部分醫院反饋意見認為，臨床科室泌尿外科部分女性患者用此藥品改善癥狀，促排石。我們采納了相關藥品跨性別使用具有合理性的建議，暫不將以上藥品納入“藥品區分性別使用限定”的知識點，在監管工作中結合實際情況判定用藥的合理性。

經過廣泛征求意見，公布的第一批智能監管“兩庫”包括藥品區分性別使用、醫療服務項目區分性別使用、藥品兒童專用、藥品限兒童使用、醫療服務項目兒童專用等5類規則1萬多條知識點明細。在這些規則及知識點的應用過程中，我們也會持續進行跟蹤、評估和完善，不斷提升“兩庫”的科學性和準確性。

四、下一步如何推動“兩庫”規則和知識點的落地應用？

對于公開發布的“兩庫”規則和知識點，我們要求各省級醫保部門及時根據最新知識點明細及代碼對省級醫保信息平臺智能監管子系統“兩庫”進行動態更新。鼓勵定點醫藥機構將智能監管“兩庫”置于本機構智能提醒等信息化系統中，或對接醫保部門智能監管系統事前提醒功能模塊，將不合規的行為消除在“萌芽”階段。

下一步，我們將按照工作計劃分批次推進“兩庫”規則和知識點的征求意見和公開發布工作，為定點醫藥機構自覺規范醫藥服務行為提供基礎。同時，積極穩妥開展智能監管改革試點，指導參加試點的各統籌地區、醫療機構做好智能監管特別是事前提醒工作，注意收集提煉試典型經驗和做法，及時進行總結推廣。持續跟進“兩庫”規則和知識點在省級醫保信息平臺和定點醫藥機構落地應用情況，不斷完善“兩庫”規則和知識點，不斷優化智能監管子系統的功能，持續賦能醫保部門、賦能定點醫藥機構，共同守護醫保基金安全。