《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》政策解讀

近日，國家醫保局印發了《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（以下簡稱《通知》），現對有關內容解讀如下。

一、《通知》出臺背景

《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號，以下簡稱“2號令”）實施以來，各地認真貫徹落實政策要求，加強和規范定點管理，為賦能醫療機構發展、提高醫保基金使用效率、更好保障廣大參保人員權益發揮了積極作用。但同時也存在醫保定點資源配置不均衡、管理能力和手段相對滯后、協議管理不夠規范等問題。特別是近些年醫保基金監管工作中發現，部分醫保定點醫療機構虛假診療服務、偽造醫學文書等行為高發頻發，嚴重影響醫保基金安全，損害參保人員合法權益，引起社會廣泛關注。為進一步加強管理，結合當前新形勢、新要求，我們起草了《通知》。

二、《通知》主要內容

《通知》聚焦納入定點、協議管理、退出等關鍵環節，嚴把入口關、規范過程管理、強化退出機制，從三個方面明確工作舉措。

一是嚴把入口管理。包括合理確定定點醫療機構資源配置，對各統籌地區醫保部門如何綜合多種因素確定本地定點醫療機構資源配置及動態調整提出明確要求；細化定點醫療機構申報條件，包括按規定使用藥品耗材追溯碼，嚴禁醫務、醫技人員“掛證”行醫，影像結果上傳調閱等；規范執行醫藥服務價格政策，明確了非公立醫療機構申請納入醫保定點的，執行醫療服務項目和價格的具體要求；新納入定點醫療機構設立6個月政策輔導期，對政策輔導期內醫保部門需要開展的工作以及政策輔導期內出現違規問題的處理方式提出具體要求。

二是加強日常管理。包括強化協議履約管理，明確費用審核、落實預付金政策要求等；加強醫保支付管理，對醫療機構配合醫保部門推進支付方式改革以及禁止轉嫁費用等提出具體要求；推動藥品和耗材平臺采購，對“無碼不采”“無碼不付”提出要求；規范醫保藥品外配處方管理，對定點醫療機構落實處方外配管理、應用醫保電子處方中心等提出要求；落實醫保支付資格管理要求，對定點醫療機構做好相關人員信息維護和動態更新并對相關人員采取“駕照式”記分等提出要求；做好重點人群住院管理，對落實困難群眾就醫單獨定點，加強對精神疾病、醫療康復病人以及醫療救助對象等特殊群體異常住院行為的監測等提出具體要求。

三是嚴格監管和退出機制。在《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）和“2號令”規定的解除協議情形的基礎上，對部分情形進行了細化和延伸，總體符合當前基金監管新形勢，有其必要性。此外，明確了持續強化基金監管，推動行行、行刑、行紀銜接的要求。