醫(yī)保定點醫(yī)院“新規(guī)范”！讓每一分醫(yī)保錢花得更有意義

守好老百姓的“看病錢”“救命錢”，讓每一分醫(yī)保錢都花得更有意義。

國家醫(yī)保局24日發(fā)布《關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》，強調(diào)從嚴從實抓好醫(yī)保基金監(jiān)管，促進定點醫(yī)療機構(gòu)提升管理服務水平，讓參保群眾健康更有“醫(yī)”靠。

“提高門檻”，把好定點醫(yī)療機構(gòu)“入口關”——

把好“第一道關”，通知細化定點醫(yī)療機構(gòu)申報條件。申請成為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)，要按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼；開展檢查檢驗服務的，嚴禁醫(yī)務、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)等。

新納入定點醫(yī)療機構(gòu)還有了“試用期”。“試用期”為期6個月，對定點醫(yī)療機構(gòu)落實相關政策要求做針對性指導，如出現(xiàn)違反相關規(guī)定的，醫(yī)保部門應及時輔導、糾正；若出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，延長6個月，延長期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴重的，解除醫(yī)保協(xié)議。

“這既有利于規(guī)范醫(yī)療醫(yī)藥服務行為，強化定點醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)意識和風險管理，也有利于把好‘入口關’，確保新納入醫(yī)療機構(gòu)能夠符合醫(yī)保管理的要求。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇說。

“規(guī)范”先行，加強定點醫(yī)療機構(gòu)日常管理——

今年以來，國家醫(yī)保局開展智能監(jiān)管改革試點，醫(yī)保基金智能監(jiān)管“登臺亮相”。智能審核將覆蓋定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的費用，加強事前提醒。

“規(guī)范”，除了“管行為”還要“管人”。

從醫(yī)保支付這一關鍵環(huán)節(jié)入手，定點醫(yī)療機構(gòu)相關人員要采取“駕照式”記分，對一個自然年度內(nèi)記分達到一定分值的，按規(guī)定采取暫停、終止醫(yī)保支付資格等措施。

用好醫(yī)保基金，讓更多醫(yī)療服務可感可及。通知明確，嚴禁以病組或病種費用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強制患者出院或減少必要的醫(yī)療服務。

同時，要做好重點人群住院管理。對困難群眾就醫(yī)實行單獨定點，保障困難群眾權(quán)益；對長期住院、高頻住院、費用畸高或一定時間內(nèi)反復入院治療的參保人進行重點監(jiān)測，確有疾病診療需求的，可綜合施策為其就近就醫(yī)提供支持和便利。

醫(yī)保定點不是“終身制”，完善定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制——

通知對定點醫(yī)療機構(gòu)退出的具體情形進行了明確，如對醫(yī)療機構(gòu)存在無資質(zhì)人員冒名行醫(yī)、涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷等可能造成重大風險的，應暫停醫(yī)保基金結(jié)算，經(jīng)查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫(yī)保協(xié)議等。

江蘇徐州實行“符合一批、續(xù)簽一批”，2025年度全市18家醫(yī)療機構(gòu)因不符合醫(yī)保協(xié)議要求，未予續(xù)簽；黑龍江佳木斯梳理上年度未發(fā)生醫(yī)保結(jié)算費用的定點醫(yī)藥機構(gòu)，對主動申請退出的機構(gòu)，24小時內(nèi)上門考核，3日內(nèi)進行公示，5日內(nèi)清理標識，7日內(nèi)完成清算……各地定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制的建設進入“快車道”。

此外，各地醫(yī)保部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)涉嫌違反醫(yī)療衛(wèi)生領域有關法律法規(guī)的線索，要及時移交衛(wèi)生健康行政部門，形成打擊欺詐騙保合力。

從“進”到“管”再到“出”，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理正在搭建全流程“安全堤壩”，讓醫(yī)保基金花在“刀刃上”，讓百姓看病更安心。