《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟(jì)工作的通知》政策解讀

黨中央、國務(wù)院高度重視保障和改善民生，著力解決群眾急難愁盼，持續(xù)提升改革效能。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實(shí)，持續(xù)完善醫(yī)保領(lǐng)域政策，切實(shí)兜住兜牢民生底線。近期，針對職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟(jì)工作，國家醫(yī)保局會同財政部積極研究，印發(fā)了《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟(jì)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕35號，以下簡稱《通知》），并在2025年全國醫(yī)療保障工作會議上專題部署。

一、為什么要出臺《通知》？

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）中提出要健全職工醫(yī)保個人賬戶的共濟(jì)使用功能。前期，國家醫(yī)保局指導(dǎo)各省開展職工基本醫(yī)療保險個人賬戶省內(nèi)共濟(jì)已彰顯成效，5年來累計共濟(jì)超7.8億人次，金額超1000億元。同時，指導(dǎo)試點(diǎn)省市探索開展跨省共濟(jì)，337個統(tǒng)籌地區(qū)開通醫(yī)保錢包并實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)。在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為解決群眾跨省共濟(jì)的需求，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步優(yōu)化跨省共濟(jì)政策，實(shí)現(xiàn)更大范圍的共濟(jì)，讓群眾更加高效、便捷地享受跨省共濟(jì)的改革紅利，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《通知》。

二、《通知》的主要內(nèi)容是什么？

一是加強(qiáng)跨省共濟(jì)關(guān)系的管理。明確跨省共濟(jì)的適用對象范圍為職工基本醫(yī)療保險參保人的近親屬。共濟(jì)關(guān)系可由雙方自愿建立或解除，參保人醫(yī)保關(guān)系變動時該關(guān)系自動解除，且一人可與多人互建共濟(jì)關(guān)系。

二是明確跨省共濟(jì)資金的使用范圍。共濟(jì)資金可用于支付被共濟(jì)人就醫(yī)購藥的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、居民醫(yī)保及長期護(hù)理保險個人繳費(fèi)。在共濟(jì)額度內(nèi)，共濟(jì)人不能再使用該額度的個人賬戶資金。關(guān)系解除后未使用額度返還共濟(jì)人賬戶。

三是開展跨省共濟(jì)資金清算的管理。個人賬戶跨省共濟(jì)產(chǎn)生的費(fèi)用按月全額清算，參照跨省異地就醫(yī)清算流程，由國家統(tǒng)一清分、省市分級清算，可依托預(yù)付金保障清算時效，資金規(guī)模動態(tài)調(diào)整。

四是強(qiáng)調(diào)做好共濟(jì)工作的要求。各級醫(yī)保、財政部門需加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)同監(jiān)管，完善信息系統(tǒng)對接以實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)、資金、信息流一體化，同時做好政策宣傳解讀，提升群眾獲得感。

三、《通知》對群眾有哪些重大利好？

《通知》進(jìn)一步優(yōu)化了原本的個人賬戶共濟(jì)政策，打破地域限制，強(qiáng)化家庭互助功能，將職工基本醫(yī)療保險個人賬戶共濟(jì)范圍從省內(nèi)拓展至全國。通過共濟(jì)的方式，職工醫(yī)保個人賬戶里的錢不僅可以省內(nèi)，還可以跨省給家人用，將“沉睡”的個人賬戶資金轉(zhuǎn)化為“家庭健康金”，實(shí)現(xiàn)職工個人賬戶資金按規(guī)定支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險的個人繳費(fèi)。跨省共濟(jì)將讓親情關(guān)懷即時觸及可達(dá)，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕，基金使用效率得到提高，促進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)。