《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》政策解讀

近日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

一、《意見(jiàn)》出臺(tái)的背景是什么？

習(xí)近平總書記高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障工作，要求引導(dǎo)醫(yī)療工作重心下移，資源下沉，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生體系建設(shè)，保障好廣大農(nóng)民群眾基本醫(yī)療。黨的二十屆四中全會(huì)部署實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程，“十五五”規(guī)劃建議明確要求加強(qiáng)縣區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行保障。國(guó)務(wù)院部署實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程，對(duì)加快基層發(fā)展激勵(lì)機(jī)制做出安排，要求推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，完善不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)差別化支付政策。

為全面貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，聚焦解決群眾基層就醫(yī)診療和醫(yī)療保障難點(diǎn)問(wèn)題，更好發(fā)揮醫(yī)保支持基層服務(wù)能力提升和促進(jìn)分級(jí)診療作用，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門多次調(diào)研，充分聽(tīng)取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意見(jiàn)建議，綜合調(diào)研、數(shù)據(jù)分析、案例解析、專家座談等情況，研究細(xì)化支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的具體舉措，聯(lián)合國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生健康委制定了《意見(jiàn)》，切實(shí)保障群眾在基層“看得上”“看的起”“看的好”病，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得發(fā)展，參保群眾得實(shí)惠，醫(yī)保基金可持續(xù)。

二、《意見(jiàn)》的總體考慮是什么？

《意見(jiàn)》堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，著眼于強(qiáng)基層、固基礎(chǔ)、保基本，以醫(yī)保支付杠桿作用為牽引，立足支持提高基層服務(wù)能力，夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)群眾健康“守門人”和醫(yī)保基金“守門人”功能，明確醫(yī)保基金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的占比隨著基層服務(wù)質(zhì)效提高而逐步提升。《意見(jiàn)》圍繞基金總額管理、定點(diǎn)管理、價(jià)格管理、待遇保障、家醫(yī)簽約、支付改革、用藥保障、結(jié)算清算、經(jīng)辦服務(wù)、拓展長(zhǎng)護(hù)服務(wù)等明確提出了14條具體措施，更好支持服務(wù)強(qiáng)在基層、促進(jìn)改革舉措落在基層、實(shí)現(xiàn)便捷服務(wù)優(yōu)在基層。

三、《意見(jiàn)》在支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行和提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力方面有哪些具體舉措？

一是支持醫(yī)保基金流向基層，明確基金保障渠道，穩(wěn)定基層預(yù)期。優(yōu)化醫(yī)保基金區(qū)域總額管理，在保障基金平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上，通過(guò)優(yōu)化總額編制結(jié)構(gòu)，合理體現(xiàn)對(duì)基層的支持，年度新增醫(yī)保基金可適當(dāng)向基層傾斜；完善緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)共體總額、績(jī)效考核、結(jié)余留用等提出要求，明確結(jié)余分配要向基層傾斜；拓展基層機(jī)構(gòu)定點(diǎn)覆蓋，在合理規(guī)劃定點(diǎn)資源配置基礎(chǔ)上，及時(shí)將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)，醫(yī)療救助定點(diǎn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）層面至少覆蓋1家基層機(jī)構(gòu)。

二是鼓勵(lì)基層用好價(jià)格政策開(kāi)展適宜服務(wù)。指導(dǎo)基層用好價(jià)格項(xiàng)目政策，結(jié)合立項(xiàng)指南落地，鼓勵(lì)基層用好上門服務(wù)費(fèi)、安寧療護(hù)費(fèi)、家庭病床建床費(fèi)、互聯(lián)網(wǎng)診查費(fèi)（復(fù)診）、中醫(yī)、康復(fù)類等項(xiàng)目；優(yōu)化基層機(jī)構(gòu)價(jià)格管理，明確一般診療費(fèi)原則上10元左右，分類優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，有針對(duì)性促進(jìn)分級(jí)診療，如對(duì)一、二級(jí)手術(shù)治療、護(hù)理、影像檢查和檢驗(yàn)等適當(dāng)縮小不同等級(jí)機(jī)構(gòu)價(jià)格差距，針對(duì)部分均質(zhì)化程度高的項(xiàng)目推進(jìn)區(qū)域內(nèi)價(jià)格協(xié)同。

三是推進(jìn)適宜基層特點(diǎn)的支付改革。探索適宜基層的門診支付方式，鼓勵(lì)探索門診按人頭付費(fèi)與慢病管理相結(jié)合、加強(qiáng)基層門診付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約聯(lián)動(dòng)，探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家醫(yī)團(tuán)隊(duì)；鞏固提升住院按病種付費(fèi)質(zhì)效，動(dòng)態(tài)調(diào)整分組方案，遴選適宜的基層病種，并對(duì)中醫(yī)支付、病種付費(fèi)核心要素管理、數(shù)據(jù)發(fā)布等工作提出要求。

四是提高醫(yī)保基金結(jié)算效率。落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付政策，穩(wěn)步拓展即時(shí)結(jié)算覆蓋面，優(yōu)化工作流程，壓縮結(jié)算時(shí)限；實(shí)施醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)，自2028年起，實(shí)現(xiàn)每年3月底前完成上年度清算；規(guī)范基金清算流程，有針對(duì)性減輕基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力；鼓勵(lì)有條件的地區(qū)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金比例。

四、《意見(jiàn)》在引導(dǎo)患者基層就醫(yī)方面有何具體舉措？

一是在提升基層待遇水平方面。加強(qiáng)門診就醫(yī)保障，職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)向基層傾斜，支持基層對(duì)符合條件的慢病患者開(kāi)具長(zhǎng)期處方；落實(shí)住院差別化待遇政策，適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例；綜合基金支撐能力、群眾就醫(yī)需求、基層醫(yī)療服務(wù)能力，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院起付線。

二是在支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)統(tǒng)籌基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，因地制宜細(xì)化基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包內(nèi)容。基本服務(wù)包中納入醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目管理的，按規(guī)定做好編碼管理和醫(yī)保支付。個(gè)性化服務(wù)包由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按程序向縣級(jí)衛(wèi)生健康部門備案，費(fèi)用由個(gè)人支付。

三是在支持提高藥品供應(yīng)保障能力方面。健全“三級(jí)”用藥銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制，健全醫(yī)共體內(nèi)藥品采購(gòu)、配送、使用一體化管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)處方規(guī)范流轉(zhuǎn)、用藥需求精準(zhǔn)匹配；加快推進(jìn)“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”建設(shè)，更好滿足群眾和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需藥品的查詢、配備需求；擴(kuò)大集采政策覆蓋面，擴(kuò)大基層常見(jiàn)病、慢性病藥品采購(gòu)、配備、使用范圍。

四是在提高基層醫(yī)保便捷服務(wù)方面。支持基層經(jīng)辦站點(diǎn)配備終端設(shè)備、集成人臉識(shí)別技術(shù)應(yīng)用，加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)刷臉支付；鼓勵(lì)有條件的地區(qū)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦“智能辦”，可依托醫(yī)保智能體為參保群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供24小時(shí)線上智能咨詢；加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)能力。

五、《意見(jiàn)》在完善緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)政策方面有何具體舉措？

開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)共體）建設(shè)，是提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療秩序的重要舉措，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)提供有力保障。《意見(jiàn)》支持落實(shí)緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)政策，合理確定醫(yī)共體職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支出總額，覆蓋縣域內(nèi)門診和住院服務(wù)、本地和異地就醫(yī)費(fèi)用。年度內(nèi)因醫(yī)保政策調(diào)整等合理原因?qū)е箩t(yī)共體支出受影響的，應(yīng)按程序調(diào)整總額指標(biāo)。醫(yī)共體通過(guò)精細(xì)化管理、強(qiáng)化健康管理服務(wù)等實(shí)現(xiàn)當(dāng)年基金結(jié)余的，不作為次年總額指標(biāo)的調(diào)減因素。完善醫(yī)共體績(jī)效考核體系，強(qiáng)化縣域內(nèi)就診率、基層基金使用占比等指標(biāo)，考核結(jié)果與基金結(jié)余留用、次年總額掛鉤。壓實(shí)醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理責(zé)任，合理做好醫(yī)共體內(nèi)結(jié)余留用分配，加大向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。